年缴179元与年付百万：惠民保的「两难」求解

《科创板日报》7月26日讯129元的基础保费，加上50元的特定疾病保险，趁着参保通道关闭前，萧语（化名）用医保个人账户里的余额，火速为自己续上了「沪惠保」。对她而言，这笔支出不仅是为自己添置的一份安心，更是参与社会互助的一次实践。

正是无数像萧语这样的参保人，撑起了惠民保的快速普及，使其成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环。但热潮之下，关于其可持续性的隐忧与讨论，也从未停止。

惠民保「结构性换挡」

唐先生是一名法布雷病患者，2019年阿加糖酶β在国内获批后，他靠着「沪惠保」的保障用上了这款药，报销70%再加上药企补贴，每年自付费用约一万元。可今年，阿加糖酶β被移出「沪惠保」的特药保障目录。无奈之下，他和病友只能转而使用另一款已被纳入医保的特效药阿加糖酶α。

唐先生的案例折射出2026年惠民保市场的一大重要趋势。对健康人群、连续参保人群扩容让利，同时对既往症人群普遍收紧保障责任，这种「结构性调整」已成为2026年多地惠民保的共同选择。例如深圳对连续3年参保且无理赔者，将医保内报销比例提至90%；上海则按续保年限阶梯式降低免赔额。

与此同时，针对既往症群体的赔付闸门正在收紧。上海将住院自费及CAR-T等高价疗法的既往症赔付比例从50%、100%统一砍至30%。

调整的背后，是惠民保发展遭遇瓶颈的现实困境。惠民保凭借低保费、既往症可保等特性，有效减轻了很多家庭的大病医疗负担。然而，正是这种「低保费、宽准入」的设计，诱发了典型的逆向选择，高风险人群参保意愿强烈，而健康人群因获得感不足逐渐流失。

有数据显示，多地惠民保的赔付率已突破90%，部分项目甚至逼近或击穿100%。「沪惠保」参保人数从首年的739万降至2025年的645万，业内预计2025年将大概率突破100%。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，惠民保如今正面临逆向选择冲击，为守住基金安全，规则调整势在必行。他介绍，各地推行差异化定价，例如杭州「西湖益联保」设置了150元、300元两档费率，多地推出「升级加油包」。另一种思路则是在不调费的前提下，通过对既往症的定义进行细化，精准管控高风险赔付。

此外，为了留住健康人群，还有不少惠民保产品开始在服务上下功夫。

高值药的「窄门」

2026年，惠民保还站在了与商保创新药目录衔接的关键节点。统计显示，截至目前，全国超过六成的惠民保项目均包含「特药责任」，平均覆盖41种特药。

纵观2026年度各地惠民保，特药目录呈现出「整体扩容、局部控费、加速对接商保创新药目录」的特征。部分头部城市的特药清单已接近或超过100种。深圳、汕头、浙江、南京、青岛等多个城市还主动将首版商保创新药目录（共19种药品）纳入保障范围。

然而，受基金运行压力影响，2026年惠民保对高价药的赔付约束也在收紧。上海「沪惠保」一方面首创纳入「脑机接口手术耗材费用保障」；另一方面对9种高额肿瘤、罕见病特药增设单药年度20万元的赔付限额。

在被限额的9种药中，有5种是罕见病用药，再次折射出罕见病药物的可及性难题。

温先生是低磷性佝偻病患者家属。布罗索尤单抗是该病的靶向药，2021年于国内获批，按体重给药50公斤患者年费用约220万元，此前患者高度依赖惠民保支付。2026版「沪惠保」对该药设置20万元赔付上限后，按新规年自付额将一下子逼近50万元。

温先生告诉记者，低磷性佝偻病的发病率约万分之几，国内可联系的患友不足两千人。过去三年，「沪惠保」曾是这群「少数派」的诺亚方舟。

在王平洋看来，罕见病的保障本就是一项复杂的系统工程。他主张「多箭齐发」，包括加强罕见病防治立法、设立罕见病专项保障基金、完善大病保险、医疗救助、门诊特殊病种等配套保障政策、大力发展慈善捐赠事业等。

「说到底，罕见病的保障需要多方力量共同参与，政府兜底、企业让利、商保衔接、慈善助力……」王平洋总结道，「唯有这样，患者才能从『有药用不起』走向『用得上、用得起、用得久』。」