8年前，一款百万医疗险系列产品，凭借长期稳定续保、保障责任广、0免赔额、覆盖先进医药等特色，成为热门百万医疗险产品之一。截至2026年6月，累计服务超7000万人。然而，当一些投保人真正需要这份保障时，却遇到了一场场理赔拉锯战。

上海缴费8年、首次出险的江舟，因保险公司要求提供医院根本不出具的「入院小结」被拒赔，反复沟通17天后才获赔；广州确诊胃癌晚期的柳柳，自费已超11万元，理赔申请超过30天仍未获赔，保险公司还试图以「未告知精神疾病」为由让其退保；江苏连云港的陈轻因急性阑尾炎住院，被以「等待期出险」和「私立医院」双重理由拒赔，在反复投诉无果后不得不走上诉讼之路，至今仍未拿到赔付。黑猫投诉平台上，相关投诉超3500条，主要包括拒赔、退保、自动扣费、客服处理不当、拖延理赔等问题。

为什么线上投保只需几分钟，理赔时却翻查数年病史？时代周报记者深入采访多位消费者、保险理赔员、行业专家与律师，试图揭开百万医疗险「宽进严出」背后的真相。

2018年8月，上海市民江舟为自己投保了该产品，8年间累计缴纳保费1933元，从最初的每年149元逐步涨至452元。今年5月底，江舟因肛瘰入住上海中医药大学附属龙华医院，手术总花费2.1万元，医保报销后自付8000余元。按升级后条款，0免赔额、1万元以下赔付30%，他本应获得约2400元赔偿。6月28日，他提交理赔申请后，系统AI提示「缺少入院小结」及「主诉」内容。他致电医院，住院部明确告知「没有入院小结这个材料，只有出院小结」。接下来17天，保险公司反复拖延，7轮沟通后下达拒赔通知，理由变为「理赔材料缺少含主诉的出院记录」。江舟再次联系医院，从图书馆病案室拿到「入院记录」并重新上传，两个工作日后赔付到账。从首次提交到最终到账，整整17天。

广州30岁的柳柳遭遇更为沉重。2025年3月，她投保了该产品旗舰版，年保费约400元。2026年6月1日，她被确诊胃癌晚期多处转移，个人自费部分已超11万元。从6月18日提交理赔申请至今，保险公司分文未赔，还一度试图以「未告知精神疾病」为由让其退保。这场纠纷的核心指向健康告知的模糊性——投保时健康告知仅有简略弹窗，对「精神类疾病」等关键术语没有任何定义。柳柳主动告知了甲状腺结节，却不知道两年前因工作压力看过精神科会成为保险公司拒赔的「把柄」。保险公司并未直接出具拒赔通知书，而是分步骤「试探」，建议退保、提出「赔付1.9万元再退保」，直至柳柳保留投保录屏、通话录音等证据后，才改为同意理赔但要求签署除外批单。

江苏连云港的陈轻案例同样典型。2025年10月，陈轻购买了上述百万医疗险旗舰版，月保费40多元。同年12月19日，他因急性阑尾炎住院治疗5天，医保报销后自付1900余元，提交理赔后却遭到双重理由拒赔：90天等待期内出险以及就诊医院为私立医院。他反复投诉无果后向法院提起诉讼，因无法负担异地开庭路费被撤诉，目前正在本地法院重新起诉。

时代周报记者实测发现，该产品投保页面的「健康告知」未设置强制阅读功能，点击「确认无以上问题」即可跳过阅读进入支付环节，且对精神类疾病、高血压、肺结节等高频纠纷病种无通俗释义。投保后没有人工核保，没有电话回访。

在辽宁沈阳从事保险行业12年的沈风表示，自己线下经手的客户「没有过拒赔」，但接触过大量在线上自行投保后遭遇理赔纠纷的消费者。她指出，线上投保没有人工介入是最大弊端。拥有11年寿险公司理赔工作经验的杨振表示，他经手的拒赔案件中，「未如实告知」占比高达六七成，但他同时强调，真正通过审核的案件「肯定是通过的多得多，大概90%以上」。杨振指出，保险公司不在投保时做前置病史筛查，背后有技术和商业双重逻辑：医院之间没有共通的患者信息，前置调查成本高；商业上基于最大诚信原则，理赔时再投入成本调查符合运营逻辑。

人保健康深圳分公司表示，公司已率先推出「2日快赔」服务，目前90%以上理赔案件在2日内完成，医疗险平均结案时效1.26个工作日，客户满意度达98%。同时公司上线智能化识别辅助功能、「医院查查」精准查询认可医院等交互工具，降低理赔纠纷投诉。

南开大学金融学教授田利辉表示，「宽进严出」实际上是保险公司的风险转嫁策略，通过宽松投保吸引流量，理赔时再以「未如实告知」剔除高风险客户，是短视的利己逻辑。

上海市海华永泰律师事务所高级合伙人孙宇昊律师表示，在司法实践中，法院通常会综合判断保险公司是否通过合理方式提醒消费者注意重要条款。如果只是通过概括性弹窗让消费者自行判断，可能难以证明保险公司已经履行了充分询问义务。周霓律师指出，线上健康告知可以构成《保险法》第十六条所说的「询问」，但「一键确认」不等于保险公司当然完成了有效询问，「线上投保越简化，保险公司越应承担完整留痕和举证责任」。

针对消费者如何应对不合理拒赔，孙宇昊律师建议，第一步要求保险公司出具正式书面拒赔通知，明确拒赔理由和合同依据；遇到反复要求补充材料的情况，应要求保险公司通过书面形式明确清单；如仍拖延可向金融消费者保护机构、行业调解组织寻求协助，必要时通过诉讼解决。周霓律师补充，最有效的路径通常是「书面理赔申请—保险公司投诉—监管投诉或专业调解—必要时诉讼」。

周霓律师提醒消费者，购买百万医疗险时，不能只关注保额和价格，更应重点关注健康告知、免责条款、既往症认定、续保条件、免赔额等核心内容。